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Cervical Cancer Screening in Latin America and the Caribbean
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Cervical Cancer Screening in Latin America and the Caribbean
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Records of the First Lady's Office (Clinton Administration)
Nicole Rabner's Files
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42-t-7763278-20121035S-045-011-2015
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HEALTH REFORM
Washington, DC, Nov. 1996
Cervical Cancer Screening
in Latin America and the Caribbean
Detección oportuna del cáncer del
cuello del útero en América Latina
y el Caribe
APRO NOVI SALUTE MUNDI *****
Pan American Health Organization
Organización Panamericana de la Salud
World Health Organization
Organización Mundial de la Salud
Program on Non Communicable Diseases
Programa de Enfermedades No Transmisibles
Division of Disease Prevention and Control
División de Prevención y Control de Enfermedades
ido Waak, OPS/OMS
VIVIA MEJOR
rabajo
See page 7 for English version
Detección oportuna del cáncer del cuello del
útero en América Latina y el Caribe
En América Latina y el Caribe mueren 25.000 mujeres anualmente
por causa del cáncer cervicouterino.
Los países de América Latina y el Caribe registran algunas de las tasas de incidencia más altas
del mundo de cáncer cervicouterino. En la mayoría de los países de la región la mortalidad
por este tipo de cáncer se ha mantenido estable en los últimos 30 años. Por el contrario, en
la mayoría de los países industrializados la mortalidad ha disminuido en forma sostenida
durante el mismo período, gracias a la capacidad de los mismos para detectar y tratar los casos
El cáncer
de cáncer 0 sus lesiones precursoras.
cervicouterino
60% de los casos de cáncer cervicouterino invasivo ocurren
entre los 35 y 60 años de edad
es una
El cáncer cervicouterino no es una enfermedad propia de la vejez, sino que afecta a mujeres en
enfermedad
edad madura que están en sus años más productivos y, por ende, son los pilares de la familia.
prevenible
La mortalidad por cáncer cervicouterino es más elevada entre
y totalmente
las mujeres cuyo acceso a los servicios de salud es limitado.
La ineficiencia de los programas y su bajo rendimiento, son consecuencia de la práctica de
curable si se
someter a examen de tamizaje, en forma repetitiva, a mujeres jóvenes cuyo nivel de riesgo es
detecta en sus
bajo, y que utilizan los servicios de los consultorios de atención materna y de planificación
familiar. Se pierde así la oportunidad de examinar a quienes no solicitan estos servicios y que
comienzos.
buscan atención médica solamente cuando la enfermedad ya está en una etapa avanzada.
Incidencia de cáncer del cuello del útero en las Américas
en el grupo de 35 a 64 años de edad
Tasas por 100.000 mujeres ajustadas por edad
Canadá
19,5
EUA, Blancos
15,2
EUA, Negros
23,8
Trujillo, Perú
115,4
Asunción, Paraguay
114,6
Goiania, Brasil
101
Cali, Colombia
92,2
Quito, Ecuador
78,3
Porto Alegre, Brazil
68,7
Costa Rica
54,7
Cuba
46,3
HCP/HCN
Datos de Registros de Cáncer Poblacionales, IARC/OMS 1992
1
Incidencia de cáncer del cuello del útero en el mundo
Tasas por 100,000 mujeres ajustadas por edad
Norte
16.1
Central
35.9
África
Sur
46.8
Este
45.6
Oeste
22
Norte
9.9
n
Central
40.8
América
Andina
36.6
Cono Sur
24.4
Caribe
21.6
China
17.8
Japón
11.8
Asia
Este
21.2
Sureste
28.4
Sur
29.1
La partici-
Oeste
7.6
pación de las
Este
17.7
Norte
Europa
11.6
mujeres debe
Sur
9
Oeste
ser evidente
10.4
Rusia
13.8
en todos los
Australia/
Nueva Zelandia
11.5
aspectos del
Sur
Pacífico
Melanesia
39.9
Micronesia/
16.5
Polinesia
programa.
Fuente: Parkin et al. 1993
NECESIDADES IDENTIFICADAS
Primero, aumento de la cobertura adecuada, superación de las barreras que impiden
llegar hasta las mujeres de mayor riesgo y evitar las pruebas de tamizaje repetidas en
mujeres jóvenes con nivel de riesgo bajo.
Segundo, adopción de medidas de mejoramiento de la calidad en los laboratorios de
citología de toda la Región.
Tercero, evaluación de las posibilidades de los servicios de salud para responder a la
demanda futura generada por el programa de detección.
De no considerarse lo que antecede a muchas mujeres, a pesar de los resultados positivos de
sus pruebas, no se les haría un diagnóstico ni se someterían a tratamiento.
Cuarto, fortalecimiento de las aptitudes técnicas del personal de salud asignado al pro-
grama, a nivel tanto de gestión como clínico.
2
RECOMENDACIONES POLÍTICAS
"Taller de la OPS/OMS sobre Detección del Cáncer Cervicouterino"
Nicaragua, noviembre de 1995
1.
Para alcanzar una cobertura efectiva, examinar a mujeres entre 35 y 60 años de edad,
idealmente cada 5 años, utilizando un recordatorio simple a los 35, 40, 45, 50, 55 y 60
años.
2.
Para mejorar el programa de detección, seleccionar una región geográfica definida, es
decir, un sitio de demostración, a objeto de evaluar las estrategias nuevas y elaborar un
plan para extender dicho programa en forma progresiva a todo el país.
3.
Para programas de base poblacional, el examen de tamizaje indicado sigue siendo el de
la citología cervical.
4.
La elaboración de consensos en cuanto a los protocolos de diagnóstico y tratamiento
debe formar parte de la formulación de programas.
Para que el
programa sea
5. La participación de las mujeres debe ser evidente en todos los aspectos del programa.
eficiente, es
necesario
¿QUÉ ES EL TAMIZAJE?
evitar bacer
El tamizaje para el control de enfermedades es el estudio organizado de personas asintomáti-
cas en cuanto a una enfermedad específica, con el objeto de reducir la morbilidad y la morta-
pruebas de
lidad entre quienes se someten a este examen. Un resultado positivo en dichas pruebas indi-
tamizaje
ca la posibilidad de que la persona tenga la enfermedad en cuestión, pero se necesitan otros
procedimientos para confirmar el diagnóstico. Por lo tanto, someter a una prueba de
repetidas en
Papanicolaou a mujeres con síntomas que sugieren una enfermedad desde el punto de vista clí-
mujeres
nico, no constituye un examen de tamizaje. En ese caso, el proceso de diagnóstico requiere
otros exámenes de mayor especificidad, como la biopsia. A menudo se confunden el examen
jóvenes con
de tamizaje y el diagnóstico. Dado que el examen de tamizaje se practica en muchas personas,
debe ser de bajo costo, aceptable para la población y sencillo de realizar.
nivel de riesgo
bajo.
¿POR QUÉ DEBE HABER PROGRAMAS ORGANIZADOS
DE DETECCIÓN OPORTUNA?
En muchos lugares, los exámenes de tamizaje se realizan en respuesta a la demanda 0 según
las oportunidades, por lo general en el contexto del ejercicio de la medicina. Se ha de-
mostrado que dicho abordaje no tiene el efecto buscado, es decir, reducir la mortalidad e inci-
dencia por cáncer invasivo en la población Un programa organizado de detección oportuna
es útil cuando existe evidencia de que el cáncer cervicouterino constituye un problema sani-
tario importante, además el programa requiere tareas de organización, aptitudes técnicas,
recursos y una evaluación adecuada. Debe contarse con la infraestructura necesaria para el
3
diagnóstico y tratamiento. Además, estos servicios deben integrarse en el nivel primario de aten-
ción. Las carencias en cualquiera de los componentes del programa conducen al fracaso de las
tareas generales, por lo cual la organización y la capacidad de gestión resultan esenciales.
¿QUÉ SUCEDE CUANDO EL EXAMEN SELECTIVO DE UNA MUJER
DA POSITIVO?
Una definición operativa de lo que consituye un examen de tamizaje positivo que requiere con-
firmación diagnóstica, debe tener en cuenta la historia natural del cáncer del cuello uterino y
el hecho de que varias de las lesiones o anormalidades detectadas en la citología cervical no
evolucionan hacia tumores malignos y la mayoría entran en regresión en forma espontánea. Al
entregarse los resultados de los exámenes de tamizaje, se debe informar a las mujeres sobre
su significado, porque un resultado positivo no implica necesariamente que la persona tenga
cáncer; pero si el resultado es sugestivo de una lesión maligna, la mayor parte de estas lesio-
nes pueden ser tratadas con éxito. La falta de explicación adecuada puede provocar ansiedad
innecesaria. A las mujeres con un examen de resultado negativo también se les debe informar
al respecto y explicarles que el examen no es un diagnóstico definitivo, por lo que si aparecen
síntomas antes de la fecha del siguiente examen es importante consultar al médico. Las pala-
El examen de
bras, el entorno y la sensibilidad con que se suministra dicha información deben ser objeto de
cuidadosa atención en la organización de un programa.
tamizaje para
el cáncer
¿RESULTA EFICAZ EN FUNCIÓN DE LOS COSTOS EL EXAMEN
DE TAMIZAJE PARA EL CÁNCER CERVICOUTERINO?
cervicouterino
puede resultar
El examen de tamizaje para el cáncer cervicouterino puede resultar de relativo bajo costo si se
dirige al grupo etario indicado y se administra con la frecuencia adecuada. La recomendación
de relativo bajo
de la OPS de centrar los exámenes de tamizaje entre los 35 y 60 años de edad, realizando uno
costo si se
cada cinco años, requiere tan sólo 6 pruebas durante la vida de una mujer, cantidad ésta que
resulta muy favorable si se la compara con los 15 exámenes que se deberían practicar si el pro-
dirige al grupo
grama comenzara a los 20 años de edad, con una frecuencia de 3 años entre pruebas. En los
países industrializados se ha dicho que el costo de un examen de tamizaje alcanza, en líneas
etario indicado
generales, para compensar los del tratamiento de cánceres en etapa avanzada detectados
y se administra
mediante la práctica médica. En América Latina y el Caribe se justifica mayor investigación para
valorar los nuevos lineamientos en cuanto a edad y frecuencia del tamizaje. Sin embargo, el
con la frecuen-
hecho es que ya se está gastando dinero al practicar la prueba de Papanicolaou en mujeres jóve-
cia adecuada.
nes con un nivel de riesgo bajo, lo cual implica una asignación de recursos no adecuada.
¿POR QUÉ EL PROGRAMA DE DETECCIÓN OPORTUNA DEL CÁNCER
DE CUELLO DEL ÚTERO FAVORECE LA EQUIDAD?
El riesgo de morir de cáncer cervicouterino es mayor entre las mujeres más pobres, porque
los factores de riesgo se concentran en dicho grupo de población, que además tiene un acce-
so limitado a los servicios de diagnóstico y tratamiento. Un programa de detección oportuna
del cáncer cervicouterino puede modificar esta última situación, al facilitar el acceso a las
mujeres de grupos socioeconómicos más bajos. En los países industrializados se ha demos-
4
trado que la brecha en la mortalidad ha disminuido gracias a la detección oportuna. Además,
como el grupo destinatario es el de las mujeres en edad madura, existe un efecto secundario
positivo, en el sentido de que dichas mujeres así tienen la percepción de que los servicios de
salud valoran su condición de género, sin limitarse a su capacidad reproductiva. Se puede
complementar dicha intervención de salud con el fomento de la autoestima y el autocuidado,
no sólo para tener influencia en la detección del cáncer cervicouterino sino también para ele-
var el grado de conciencia sobre la salud y darle poder de decisión a este grupo de población
específico.
CONSIDERACIONES CLAVES DE LA OPS PARA LA COOPERACIÓN TÉCNICA:
1.
Que las políticas y el desarrollo de programas a nivel nacional se apoye en evidencias de
efectividad en todos los aspectos del programa, que incluyen lo siguiente:
el logro de una cobertura adecuada (grupos etarios y frecuencia),
garantía de calidad del examen de tamizaje y el diagnóstico,
tratamiento y seguimiento.
el acceso
Es importante subrayar que todos los países deben evaluar su capacidad para
a la citología
brindar atención adecuada a las pacientes a quienes, mediante el programa de
cervical debe
detección oportuna, se les diagnostica cáncer o alguna otra enfermedad.
enfocarse bacia
2. Que los países tengan un marco de planificación, dentro del cual puedan orientar en
forma adecuada el desarrollo del programa y la cooperación externa.
las mujeres
3.
Que los programas de detección oportuna del cáncer cervicouterino utilicen en forma más
pobres, de 35
eficiente y equitativa los recursos ya asignados a la toma del examen de Papanicolaou.
a 60 años de
4.
Que la educación continua esté al alcance del personal de salud que participa en el pro-
edad que no
grama.
tienen una
5.
Que se considere una perspectiva de género en la elaboración, la ejecución y la evalu-
ación del programa.
fuente regular
de atención
ESTRATEGIAS PARA AUMENTAR LA COBERTURA
sanitaria.
Los resultados de investigaciones identifican claramente los grupos de mujeres que están en
mayor riesgo de cáncer del cuello del útero. Ellas son las mujeres que se han tomado menos
exámenes de Papanicolaou en su vida. Estas mujeres tienden a estar entre las edades de 35 a
60 años, en los estratos de bajos ingresos, tener un bajo nivel de escolaridad, y en conjunto
con estos factores sociodemográficos, tienden a utilizar los servicios de salud con menor fre-
cuencia que las demás mujeres. En consecuencia, los esfuerzos del programa para aumentar
el acceso a la citología cervical deben enfocarse hacia las mujeres pobres, de 35 a 60 años de
edad que no tienen una fuente regular de atención sanitaria.
5
El acceso a los
ESTRATEGIAS SELECCIONADAS QUE HAN SIDO EVALUADAS
programas de
COMO EFECTIVAS:
detección opor-
Emplear personal de extensión de la misma comunidad
tuna del cáncer
Llevar a cabo la educación mediante programas existentes en vez de desarrollarlos
del cuello del
en forma aislada
Incorporar información sobre cáncer y aspectos que sean más relevantes para la
útero, consti-
comunidad
tuye la puerta
Mantener los mensajes simples
Ser positivos en relación al bienestar y la salud de las personas, en vez de ligar cáncer
de entrada para
y temor
abordar los
principales
ESTRATEGIAS SELECCIONADAS QUE HAN SIDO PROPUESTAS
o LLEVADAS A CABO, PERO NO SE HA PUBLICADO SU EVALUACIÓN:
problemas de
salud de las
Planificación de la iniciativa con la participación de grupos locales de mujeres
mujeres de
Evitar el lenguaje del modelo médico tradicional (por ejemplo: capturar, reclutar,
adherencia y cumplimiento), que tiende a reforzar la imagen de "la institución sabe
mediana edad:
lo que es mejor para ustedes" que a la vez, también refuerza el bajo poder de
las enfer-
decisión de las mujeres
medades no
Brindar información a las mujeres jóvenes que asisten a las clínicas de planificación
familiar, para que motiven a sus madres, tías y abuelas a que participen en el pro-
transmisibles.
grama de detección oportuna.
Principales causas de muerte en mujeres en el grupo de 15 a 64 años de edad, 1990
América Latina y el Caribe
En miles
30
25.953
25
20.001
20
15
13.502
12.909
12.158
10
9.213
7.435
4.341
5.959
5
0
Tuberculosis
Materna
Respiratorias
agudas
Accidentes de
tránsito
Cáncer de
mama
Cáncer
cervical
Diabetes
Mellitus
Enf isquémica
del corazón
Cerebrovascular
OPS/OMS HCP/HCN
6
Cervical Cancer Screening
in Latin America and the Caribbean
25,000 women die each year from cervical cancer
in Latin America and the Caribbean
Latin American and the Caribbean countries exhibit some of the highest incidence rates in the
world for cancer of the cervix uteri. In most countries of the region mortality from cervical can-
cer has been stable for the past 30 years. In contrast, in most industrialized countries mortali-
ty has decreased steadily over the same period, as a result of their ability to detect and treat can-
cer or its precursor lesions.
Cervical
cancer is
60% of the cases of invasive cervical cancer occur
during ages 35-60
preventable
Cervical cancer is not a disease of the old, it affects middle-aged women, who are in their prime
productive years and constitute the foundation of their families.
and a fully
curable disease
Mortality from cervical cancer is higher among women
with limited access to health services
if detected
Inefficient programs and low yield, result from repetitive screening of low risk young women who
at an early
attend maternal care and family planning clinics. Most programs miss older women who do not
seek these health services and only come to medical attention at late stages of their disease.
stage
Incidence of Cervical Cancer in the Americas
ages 35 - 64
Age-adjusted rates per 100,000 women
Canada
19.5
US White
15.2
US Black
23.8
Trujillo, Peru
115.4
Asuncion, Paraguay
114.6
Goiania, Brazil
101
Cali, Colombia
92.2
Quito, Ecuador
78.3
Porto Alegre, Brazil
68.7
Costa Rica
54.7
Cuba
46.3
HCP/HCN
Data from Population Based Cancer Registries, IARC/WHO 1992
7
Incidence of cervical cancer in the World
Age-adjusted rates per 100,000 women
North
16.1
Middle
35.9
Africa
South
46.8
East
45.6
West
22
North
9.9
Central
40.8
America
Andean
36.6
South-Con
24.4
Caribbean
21.6
China
17.8
Japan
11.8
Asia
East
21.2
Southeast
28.4
Participation
South
29.1
West
of women
7.6
East
should be
17.7
North
evident in
Europe
11.6
South
9
West
10.4
all aspects
Russia
13.8
Australia/New
of the
Zealand
11.5
South
Pacific
Melanesia
39.9
program.
Polynesia/
16.5
Micronesia
Source: Parkin et al. 1993
IDENTIFIED NEEDS
First, to increase appropriate coverage, overcoming barriers to reach women at risk and
avoid repetitive screening in low risk young women.
Second, to implement quality improvement measures at cytology laboratories throughout
the Region.
Third, assessment of health services capabilities to respond to future demand generated
by the screening program.
If these needs are not considered, many women at risk of the disease will not be identified or
treated.
Fourth, to strengthen technical capabilities of health personnel assigned to the program,
both at the managerial and clinical levels.
8
POLICY RECOMMENDATIONS
PAHO/WHO Workshop on Cervical Cancer Screening
Nicaragua, November, 1995
1
To achieve operationally effective coverage, screen women ages 35-60, ideally, every 5
years, using a simple reminder at ages 35,40,45,50,55 and 60.
2
To improve screening programs, by selecting a defined geographical area (ie: a demon-
stration site) to evaluate new strategies and develop a plan to extend it, progressively, to
the country as a whole.
3
For population based programs, the screening test of choice continues to be cervical
cytology.
4
A process of consensus building for diagnostic and treatment protocols should be part of
program development.
To achieve
5
Participation of women should be evident in all aspects of the program.
program
efficiency, it
WHAT IS SCREENING?
is necessary
Screening for disease control is the organized testing of asymptomatic individuals for a partic-
to avoid
ular disease, with the goal of reducing morbidity and mortality among those screened. A posi-
tive screening test indicates whether the person may have the disease, but other procedures are
repetitive
necessary to confirm diagnosis. Therefore, taking pap smears in women with clinically sugges-
screening in
tive disease is not screening. In this case, the diagnostic process would require other exams
with higher specificity, such as biopsy. Often there is confusion between screening and diagno-
low risk
sis. Since screening is carried out to a large number of individuals, it must be of low cost,
young
acceptable to the population and easy to perform.
women.
WHY SHOULD THERE BE ORGANIZED SCREENING PROGRAMS?
In many situations screening is performed on demand or in an opportunistic fashion usually in
the context of medical practices. It has been shown that such an approach does not have the
desired impact, which is a reduction in mortality and incidence of invasive cancer in the pop-
ulation. An organized screening program is useful when there is evidence that cervical cancer
is a major health problem. In addition, the program requires organizational efforts, technical
skills, resources and proper evaluation. Diagnostic and treatment facilities should be available.
In addition, these services should be integrated at the primary health care level. Deficiencies in
any of the program components lead to failure of the overall efforts, thus organization and man-
agerial capabilities are essential.
9
WHAT HAPPENS AFTER A WOMAN IS SCREENED POSITIVE?
An operational definition of what constitutes a positive screening test, that would need further
diagnostic work up, should consider the natural history of cervical cancer and the fact that sev-
eral lesions or abnormalities found in cervical cytology do not evolve to cancer and most
regress spontaneously. When results of the screening test are given, women should be inform
of its meaning, because a positive result does not necessarily mean that the person has cancer,
but if the result is suggestive of a malignant lesion, most of the time it can be successfully treat-
ed. A lack of explanation may create unnecessary anxiety. Women who are screened negative
should also be informed of the result, explaining that it is not a definite diagnosis and that if
symptoms do appear before their next screening date, it is important to consult their physician.
The sensitivity of this information should be given careful thought in the organization of a pro-
gram.
IS SCREENING FOR CERVICAL CANCER COST-EFFECTIVE?
Screening
Screening for cervical cancer can be inexpensive if the right age group is targeted and at the
for cervical
right frequency. PAHO's recommendation to focus routine screening at ages 35-60, every five
years, requires only 6 screening tests in a woman's lifetime; which compares very favorable to
cancer can be
15 screening tests if the program starts at age 20, with a three-year frequency. In industrialized
countries, it has been stated that costs for screening annually roughly compensate costs of treat-
inexpensive
ing advanced cancers detected through general practice. Further research to assess new age-
if the right
frequency policies in Latin America and the Caribbean is warranted. However, the fact is that
money is already being spent in taking pap smears from young women at low risk, thus
age group is
improperly allocating resources.
targeted and
at the right
WHY SCREENING FOR CERVICAL CANCER FAVORS EQUITY?
frequency.
Risk of dying from cervical cancer is higher among the poor, because risk factors cluster in this
population group, and they have limited access to diagnostic and treatment services. A cervical
cancer screening program has the potential to modify the latter, facilitating access to women in
the lowest socioeconomic group. A reduction in the mortality gap as a consequence of screen-
ing has been demonstrated in industrialized countries. In addition, since the target group con-
sists of women in middle age, there is a positive side effect, in that women would perceive that
health services value their condition per se and not only their reproductive capacity. There is
an opportunity to match this health intervention with promotion of self-steem and self-care,
thus influencing not only the detection of cervical cancer but also raising awareness of health
and empowering this particular population group.
10
MAJOR CONCERNS FOR PAHO'S TECHNICAL COOPERATION
1.
That national policy and program development be based on evidence of effectiveness for
all aspects of the program, which include:
achieving adequate coverage (age groups and frequency),
quality assurance of the screening test and diagnosis,
treatment and follow up.
An important issue is that countries must make an assessment of their capac-
ity to provide appropriate care for patients who, due to screening, are subse-
quently diagnosed with cancer or any other disease.
2.
That countries have a planning framework, within which they can guide program devel-
opment and external cooperation appropriately.
program-
3.
That cervical cancer screening programs make a more efficient and equitable use of those
matic efforts
resources already allocated to screening activities.
to increase
4.
That continuous education be available to health personnel participating in the program.
access to pap
5.
That a gender perspective be considered in program design, implementation, and evalu-
smears should
ation.
focus on poor
women aged
STRATEGIES FOR INCREASING COVERAGE
35 to 60
Research clearly identifies the groups of women most at risk of cervical cancer. They are, in
who do not
fact, the women who have had fewer pap smears in their lives. These women tend to be in the
ages of 35 to 60 years, in the lower income brackets, who have lower levels of education, and,
have a regular
in conjunction with these socio-demographic factors, tend to utilize health services less often
than other groups of women. Thus, programmatic efforts to increase access to pap smears
source of
should focus on poor women ages 35 to 60 who do not have a regular source of health care.
health care.
SELECTED STRATEGIES THAT HAVE BEEN PROPERLY EVALUATED
AND PROVEN EFFECTIVE:
Employing outreach staff indigenous to the community
Delivering education integrated within existing health programs
Incorporating cancer information and issues more relevant to the community
Keeping messages simple
Being positive about people's wellness and health, rather than cancer and fear
11
Accesibility to
SELECTED STRATEGIES THAT HAVE BEEN PROPOSED OR CARRIED OUT BUT
NO EVALUATION HAS BEEN PUBLISHED:
Cervical Cancer
Screening
Participatory planning of initiative with local women's groups
Avoid the traditional medical model language, (eg: capturing, recruitment, adher-
Programs is the
ence, compliance), which tend to reinforce an image of "the establishment knows
port of entry
what's best for you," and reinforce the desempowerment of women.
Provide information to young women attending family planning clinics, directed
to address the
towards influencing their mothers, aunts, and grandmothers to participate in the
main health
screening program.
problems of
middle-aged
women: non -
communicable
diseases.
Leading causes of death in women ages 15 - 64, 1990
Latin America and the Caribbean
In thousands
30
25,953
25
20,001
20
15
12,909
13,502
12,158
10
9,213
7,435
4,341
5,959
5
0
Tuberculosis
Maternal
Acute
Respiratory
Motor Vehicle
Accidents
Breast
Cancer
Cervical
Cancer
Diabetes
Mellitus
Ischemic Heart
Disease
Stroke
PAHO/WHO HCP/HCN
12
* PRO SALUTE MUNDI *
Pan American Health Organization
Organización Panamericana de la Salud
World Health Organization
Organización Mundial de la Salud
Program on Non Communicable Diseases
Programa de Enfermedades No Transmisibles
Division of Disease Prevention and Control
División de Prevención y Control de Enfermedades
525 Twenty-third Street, NW, Washington, DC 20037
(202) 974-3000 Fax (202) 974-3625